Ацетилсалициловата киселина в детска възраст може да отключи Rey-like синдром.

Д-р Димитър Печилков е началник на Отделение за следоперативно интензивно лечение и реанимация на деца в МБАЛ НКБ, София. На изминалия Национален конгрес по педиатрия, той изнесе лекция, посветена на критериите за насочване на деца за ехокардиография (ЕхоКГ) в амбулаторни условия.



Д-р Печилков, абстрахираме се от финансовата страна на нещата, както пожелахте. Извън този аспект, правят ли се ненужни изследвания в образната диагностика?

Темата на презентацията ми беше за насочване на деца за ехокардиография (ЕхоКГ) в амбулаторни условия. Това са ДКЦ-тата и кабинетите. В София едва ли има повече от 5-6 амбулаторни ехокардиографи.

Да започнем тогава отзад-напред: кой насочва за подобно изследване?

За подобно изследване основно насочват общопрактикуващите лекари, които трябва да изпратят детето на педиатър, а педиатърът го насочва към детски кардиолог за ЕхоКГ.

При кои случаи това изследване е задължително, препоръчително и напълно излишно?

В ЕС няма създаден утвърден документ на тази тема, затова представих американския, като идеята на този документ е от една страна да се ограничат ненужните ехокардиографии, защото те са свързани със стрес за семейството на детето, с транспортни разходи, нощувки и пр., и заемане на часове за ЕхоКГ, които могат да се използват от деца с ясни индикации за това изследване.

У нас какви са индикациите за ЕхоКГ?

Тези индикации у нас са много разширени и затова направих това представяне. Най-честите са сърдечен шум. Но на практика при до 80% от децата при някакъв преглед се долавя сърдечен шум, особено при инфекциозно събитие с температура. И такъв сърдечен шум, с характеристика на „невинен”, без проблеми от страна на СС система и без данни за фамилност, на практика не е индикация за ЕхоКГ. А такива деца са насочвани.


Най-честите индикации за ЕхоКГ са сърдечен шум, гръдна болка, палпитация и сърцебиене, и синкоп.

От презастраховане ли се прави това?

Да, най-вероятно. В този документ са анализирани причините за тези изследвания. Ако махнем финансовия интерес (за да се избият парите за апаратурата), много трудно могат да се отдифернцират истинските причини. Така или иначе по-честите от тях се оказват социално-локални: лекарите, за да се освободят от отговорност и да покажат на пациентите, че са ангажирани към тях, се опитват да подплатят всяко съмнения с някаква изобразителна методика. Така и лекарят е добър лекар, и пациентите са доволни, че им се обръща внимание и се извършват високоспециализирани изследвания, при които апаратурата е скъпа. Но в детската възраст този тип патология не е толкова широко разпространена.

Като се има предвид, че това не е инвазивен метод и не боли, не битува ли принципа „тъкмо да сме спокойни, че всичко му е наред на детето”?

Точно там е проблемът. Методът на изследване е безопасен, безвреден, извършва се бързо и няма никакви негативи освен високата цена на апаратурата и нуждата от висококвалифициран персонал. Излишно е да се прегледат 100 деца, от които по критериите не се очаква да има ЕхоКГ находка. Но я има и другата страна: деца, които имат категорични критерии за насочване към ЕхоКГ, но не се насочват, поради недооценка на симптомите и комбинацията от тях. Много често това е шум, който по нашите критерии категорично ще бъде свързан с някаква вродена сърдечна малформация (ВСМ), но детето е оставено да го „израстне”.



Целта на тази презентация бе освен да се намалят разходите за ЕхоКГ, да предпазим лекарите от пропускането на симптоми, което бави диагностиката и лечението, да им дадем комбинация от критерии, които с голяма вероятност биха довели до положителна находка в ЕхоКГ, за да можем да лекуваме пациентите по-рано; и не на последно място, да се спести излишното напрежение на родителите.

По време на бременността в някои центрове се прави фетална ЕхоКГ. Тя не е ли достатъчна, за да отпаднат съмненията за ВСМ?

ВСМ възникват до 55тия ден от бременността. В 8-ма г.с. ,малко след като жената е разбрала, че е бременна, всичко е приключило със сърцето. ВСМ са най-честите вродени малформации. От няколко години влязоха задължителните ехографии на бъбреците при деца на възраст около 6м. Въпросът е защо за бъбречните вродени малформации, които са по-редки, се прави скрининг, а за ВСМ не се прави? Ако феталната морфология е направена от сертифициран фетален морфолог (които са рядко в България), няма нужда да се прави ехоКГ. Но в България няма скрининг на ВСМ нито като фетална диагностика, нито като постнатална във възрастта до 1 г.

По време на кардиологичната сесия, бяха представени няколко примера от секцията „Случаи, които искам да забравя, но другите да помнят”. От петте изложения, в три от екипите участва и д-р Печилков.

Първи случай: Усложнен инфекциозен ендокардит с фатален изход при „тиха аортна бикуспидия


Д-р Пенкова

Д-р Печилков, кога една гнойна ангина се разбира, че може да увреди сърцето до степен на фатален изход?

Това го има в тези препоръките и се казва „Съмнение за бактериален ендокардит” без друга нужда от допълнителни критерии. Но лекарят трябва първо да се досети, че е възможно да се касае за нещо такова. Д-р Петкова беше направила много хубава температурна графика, в която се виждаше как температурата при даване на АБ изчезва и 2-3 дни след спирането му се появява отново. Това са пикове през 10 дни, които съчетани със сърдечен шум, са много показателни.

Често ли ангината води до такива усложнения?

Изключително рядко! Случва се, когато детето има някакво подлежащо вродено заболяване на сърцето, както проф. Кънева каза: „тихо”. Аортната бикуспидия е най-честата вродена малформация, но не се води за ВСМ. 1 на 100 деца са с това заболяване и детето има евентуално само сърдечен шум, при това не е задължително. Те са проблемни, защото при тях е по-лесно, когато има бактериален агент, да увреди клапите на сърцето. Това е валидно и за всякакви други ВСМ, но за тежките знаем (камерни дефекти, особено аортни стенози), защото са много шумни и имат някои белези. При тях детето не е здраво и родителите са наясно с това. Там има ли бактериална инфекция, трябва да се приложи профилактика на бактериалния ендокардит – пият се много нисък клас антибиотици поне 3-4 седмици.

При този случай не е имало дори нужда детето да се преслушва. Достатъчно е това, че не е имало обяснима причина за тези температури. Вече е било без ангина. Тя изчезва, но детето има отново температура на десетия ден. За фебрилитет, който продължава над 2 седмици, задължително трябва да се направят някои изследвания или човек трябва да мисли за повече неща. Когато няма нищо видимо като гной или секрети, има една абревиатура, казва се ТРСНЕ (произнася се „терсене”), която идва от туберкулоза, ревматизъм, сепсис, неоплазма и ендокардит. При кърмачетата до 1-годишна възраст се казваше ПО-„терсене” с добавени пиелонефрит и отит.

Втори случай: Reye-like синдром при кърмаче с клиника на вирусен перикардит и последваща полиорганна недостатъчност.

Този случай представи изключително необичайно съчетание от заболявания. В световната литература има описани 10-ина случая до момента с перикарден излив и с много силно притискане на сърцето, както представи д-р Драгнева. Това е животозастрашаващо състояние и се умира, ако не се дренира. В случая детето е дренирано, но се оказва, че зад това заболяване има друго, подлежащо, което е на практика вродено. То се изявява при много силни катаболни процеси – стрес за организма, който така засилва метаболизма, че започват да се разграждат собствени белтъци, тъкани, мускули и т.н.

В случая детето почива за 36 часа след изявата на заболяването и не е могло нищо да се направи.

Кой, в случая, е провокаторът за този синдром?

В конкретния случай това са вирусната инфекция, която протича изключително тежко и този стрес при катаболните процеси, на чиито нужди организмът не е могъл да отговори. Но най-честата причина за този Rey-like синдром е даването на аспирин. Затова не се дава аспирин на деца. Те могат да имат някакво леко вродено увреждане на митохондриите, което да не се прояви никога без провокиращ фактор.

Трети случай: Системна фибринолиза при новородено с артериална тромбоза



Това е единственият случай на такова малко новородено, на което сме правили системна фибринолиза. Това е медикамент, който предотвратява образуването на тромби и позволява на тялото да изчисти фрагментите от кръвни съсиреци безопасно. При новородените по естестевен път има родов травматизъм, причинен от свиването на главата в процеса на раждане. Ако се направи фибринолитична терапия и ако в мозъка е имало някакво притискане и малки тромби са запушили съдове, този препарат ще отмие тромбите и ще направи мозъчен кръвоизлив, в следствие на котео детето ще загине. При новородените това е проблемът.

Вие как решихте този случай?

При това дете на еднодневна възраст, решението беше взето заедно с родителите, но стана трудно. Когато, на база на кръвните параметри преценихме, че рискът за кръвоизлив е минимален, направихме процедурата, в противен случай детето щеше да изгуби голяма част от ръката си.

Това ли е единствената терапевтична опция при толкова малки деца?

При децата съществуват и опции, които се прилагат и при възрастните – с катетър да се стигне до мястото на запушването и там, локално, да се впръска лекарството. Ние сме правили подобни неща, но на кърмачета.

Какво е важно за успеха на подобни манипулации?

За успеха на подобни високоспециализирани манипулации трябва да се разполага с център, в който да има катетеризационна лаборатория, ангиолози и ехографска апаратура.

Анелия Николова
Снимки: Здравен навигатор

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече