Това коментира в интервю за нас д-р Явор Петров, Отделение за трансплантация на хемопоетични стволови клетки в НСБАЛХЗ-София.

Д-р Петров, преди известно време бяхте на своеобразни обучения в САЩ. Бихте ли ни разказали повече за методите, които се прилагат в САЩ за онкохематологични пациенти? Какви са новостите? А също – приликите и разликите с България?

Ходил съм на различни специализации в Европа, но специализацията ми в САЩ ми даде ценен урок и ми показа накъде може да се развиваме по отношение на модерните терапии, които все още не използваме у нас. Моето обучение се осъществи в National Institutes of Health (NIH); (Национален Здравен Институт)/National Cancer Institute(NCI), (Национален Раков Институт) в Бетезда, Мериленд. Болница от световно ниво с водещи специалисти в областта на трансплантациите на стволови клетки, хематологията, онкологията и различни други специалности в областта на медицината, биотехнологиите и биоинформатиката. Научих много и мисля, че показах и добро ниво на познания в областта, в която работя. Работих по различни проекти, свързани с CAR-T терапия (вид клетъчна терапия) и защо при някои хора работи, а при други не; лечение на GVHD, нови кондициониращи режими.

В САЩ здравната система е много различна от нашата в България. Лечението на пациентите там зависи от нивото и стойността на здравната застраховка, която всеки отделен пациент има. Пациентите, които нямат възможност да покриват необходимото ниво на медицинска застраховка трябва сами да плащат/доплащат, за да бъдат лекувани. Достъпът до специализирана медицинска консултация е труден и отнема много време. У нас всеки пациент има моментален достъп до специалист и в повечето случаи безплатно лечение, независимо от социално-икономическия статус.

В САЩ се предлага лечение на болните с остри левкемии, лимфоми и множествен миелом, което се осъществява посредством клетки, наречени лимфоцити. Те се взимат от пациентите, обработват се като се обучават да разпознават раковите клетки и ги унищожават. Това са така наречените CAR-T терапии, които към момента в Европа се прилагат във все повече центрове. Това трябва да бъде въведено и в България, успехът от този вид терапия е много висок. Друг вид терапия, която се прилага в САЩ е генната терапия при определени заболявания като хемофилия и таласемия. За съжаление, в Европа този вид терапия е все още на етап клинични проучвания и чака одобрение от регулаторните органи. Искрено се надявам и този вид терапия да бъде въведен и в България.

Какви са евентуалните пречки в страната и получават ли най-съвременните терапии пациентите у нас?

В България много от медикаментите, които се използват за лечение на онкохематологичните заболявания са налични. Изключение правят някои химиотерапевтици, таргетни молекули, някои видове клетъчна и генна терапия.

Проблемът е, че даден медикамент, който в световен мащаб се използва в индукционната терапия (началното лечение) тук е разрешен (реимбурсиран от НЗОК) за лечение в по-късните етапи или при повторна поява/прогресия на заболяването. Това води до изкривяване на алгоритмите за терапевтично поведение и следователно резултатите от проведеното лечение са различни.

Това обстоятелство се дължи на високата цена на медикаментите, което обременява здравната и икономическа система на нашата държавата от една страна, но и на малкия пазар на национално ниво, от друга. Когато се разработват терапевтични алгоритми винаги се включват и варианти на лечение, които са ориентирани към страни с по-слаба икономика, тъй като не всяка държава може да издържи на финансовото натоварване, което налага най-модерното лечение.

Разкажете ни малко повече за приложението на алогенната и автоложната трансплантация на стволови клетки.

Трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (ТХСК) е уникална по своята същност терапия, която има потенциал да излекува пациентите с онкохематологични заболявания. В България е приложена за пръв път през 1997г. от екипа на СБАЛДОХЗ с тогавашен ръководител на трансплантационното отделение д-р Георги Михайлов. По своята същност ТХСК бива алогенна (когато се ползва донор) и автоложна (когато се ползват стволови клетки от пациента). Философията на автоложната трансплантация се базира на високо-дозовата полихимиотерапия, а в някои случаи и имунохимиотерапия, чрез която се унищожава злокачествения клон, а стволовите клетки спомагат за по-бързото възстановяване след приложената терапия. Автоложната трансплантация се използва за лечение на лимфоми (Ходжкинов и Неходжкинови лимфоми), множествен миелом, някои онкологични заболявания (герминативно-клетъчни тумори, семиноми, карцином на млечна жлеза, невробластом и др.) и някои автоимунни заболявания (мултиплена склероза, тежки форми на болестта на Крон и др.).

Алогенната трансплантация представлява мултикомпонентна терапия, която включва подготвителен полихимиотерапевтичен с или без прилагане на радиационно лъчение режим, комбиниран с имуносупресивна терапия. При този вид трансплантация се разчита на имунологичното въздействие на транспланта да се прихване в организма на реципиента, да започне да разпознава неопластичните клетки и да ги унищожава, и не на последно място да остане функционално активен във времето. Източници на хемопоетични стволови клетки са костния мозък, периферната кръв и стволовите клетки от плацента и пъпна връв. След като е намерен подходящ донор (родствен или неродствен), пациентът преминава през подготвителна химиотерапия (кондициониращ режим), която цели да ерадикира останали ракови клетки и да освободи място в костния мозък за новите, здрави донорски клетки.

Хемопоетичните стволови клетки имат уникалната способност след тяхното въвеждане в новия организъм сами да намерят пътя от периферната кръв до костния мозък, където се интегрират и започват да изпълняват своите функции – диференциация и пролиферация. Разбира се този процес отнема време и се обуславя от разнообразни фактори на микросредата. В периода на прихващане (preengraftment period) пациентите са много податливи към развитие на инфекции и други усложнения, провокирани от неутропенията, анемията и тромбоцитопенията. След прихващането, когато част от стволовите клетки са се диференцирали до левкоцити, еритроцити и тромбоцити, пациентите са изложени на риск от развитие на реакция на присадката срещу приемателя (GVHD). По своята същност GVHD е синдром, при който имунокомпетентните донорски клетки разпознават и атакуват тъканите на реципиента, като се демонстрира хетерогенна клинична картина с приоритет на кожата, лигавиците, стомашно-чревния тракт, черния дроб и белите дробове. Погледнато във времето, симптомите, възникващи до 100 дни от трансплантацията се класифицират като остра форма на GVHD, а тези след ден 100 – като хронична форма. Въпреки това, в клиничната практика е установено, че симптомите на остра и хронична форма могат да съществуват съвместно, което води до нови дефиниции, при които диагнозата се фокусира повече върху констелацията от симптоми, отколкото тяхното възникване във времевия диапазон. В същото време имунокомпетентните донорски клетки разпознават определени антигени на злокачественото заболяване, което обуславя имунологичния ефект на присадката срещу левкемията/тумора (graft versus leukemia/tumor effect). Този ефект показва как нормално имунната система на здравите индивиди елиминира дефектните клетки в организма и поддържа хомеостазата.

Наскоро в NEJM излезе публикация, че интестиналната микробиота може да е предиктор на ефекта от алогенна трансплантация. Имате ли наблюдения за връзката микробиота-трансплантация на хемопоетични стволови клетки?

С развитието на следващото поколение секвениране (NGS) и мултиомните анализи (integrative omics) се установи как взаимодейства чревната микробиота с физиологията и патофизиологията на пациентите, подлежащи на трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Стана ясно, че много заболявания са свързани с чревната микробиота. Известно е, че взаимодействието между чревната микробиота и реципиентите става посредством вродения и адаптивен имунитет. Взаимодействията между микробиота и имунната система на реципиента се базират на коменсализъм, дори мутуализъм, но в някои случаи могат да доведат до сериозни здравословни проблеми. Когато говорим за трансплантация на хемопоетични стволови клетки, унищожаването на дебелочревния микробен диверситет се асоциира с развитие на гастро-интестинална форма GVHD. Както стана ясно, тази реакция би могла да бъде фатална за пациентите, особено в случаите, когато е засегнат стомашно-чревния тракт. Излседователите се опитват да изградят индивидуално ориентирани модели за картиране (mapping) на микробната композиция на всеки отделен индивид, който подлежи на трансплантация, за да се предотврати възникването на GVHD и респективно да се намали смъртността от тази реакция. Възстановяването на интестиналния микробен интегритет е основен фокус в разработването на стратегии, които целят да намалят честотата и степента на реакция на присадката срещу приемателя. Това възстановяване става възможно чрез фекална трансплантация, или иначе казано трансплантиране на бактерии, които да подпомогнат възстановяването на нормалната чревна флора. Разработен е риск-стратифицираща прогностична система, която може да предскаже кои пациенти имат повишен риск от сериозни усложнения и съответно кое лечение би било най-подходящо за тях.

Вие имате опит в областта на ОЛЛ и с медикаменти от BITE платформата. Бихте ли споделили какъв е вашия опит? Какви са предимствата на този медикамент?

В България СБАЛХЗ беше първата болница, която имаше възможност да използва такъв тип медикаменти. През 2015 година, под формата на клинично проучване успяхме да добием представа как работи тази молекула, какви странични ефекти има и как може да се извлече максимална полза от приложението й. Последваха редица обучителни модули, тъй като терапевтичната платформа с BiTe е много специфична и изисква добра подготовка на лекарите, които се занимават с нея. По своята същност BiTe технологията представлява нов вид имунотерапия, при която се използват фузионни протеини, състоящи се от едноверижни вариабилни фрагменти на различни антитела, които таргетират определени туморни антигени (CD19 при В-ОЛЛ) и същевременно се свързват с мембранни структури на имунните клетки (CD3), като засилват антитуморната имунна реакция в пъти повече. Лечението с BiTe (биспецифични Т-клетъчни енгейджъри) е скъпоструващо, но за щастие се реимбурсира в България. Може да се използва при деца и възрастни, заболели с остра В-лимфобластна левкемия. Медикаментът е уникален по своята същност, поради това че осигурява 82% постигане на молекулярна ремисия и негативиране на минималната измерима болест, което е много трудно постижимо с конвенционалната химиотерапия при възрастните пациенти. Нещо повече, тази технология осигурява увеличаване на общата преживяемост и свободната от прогресия преживяемост спрямо стандартните полихимиотерапевтични режими. В световен план са в процес на изпитване други BiTe молекули за лечение на остра миелоидна левкемия (CD33 специфичен), множествен миелом (SLAMF7 специфичен), белодробен карцином (EpCAM анитеген), меланом (MCSP).

Мария Радмилова

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече